انتخاب صفحه

 فهرست مطالب

فصل اول: معرفی پژوهش

      بیان مسئله: بیماری پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک (ITP) یکی از شایع ترین بیماری های خونریزی دهنده در دوران کودکی است. در بیشتر موارد، بیماری با پتشی و پورپورای منتشر تظاهر می کند. به نظر می رسد علت بیماری تخریب پلاکت ها با واسطه سیستم ایمنی باشد. این بیماری می تواند خود محدود شونده باشد یا به سوی یک وضعیت مزمن پیشرفت نماید (1).

    مطالعات نشان داده که میزان بروز آن در کودکان 4/6 مورد به ازای هر 100000 نفر در هر سال است (2 و 3). بیماری می تواند به صورت حاد یا مزمن باشد. وقتی بیش از 6 ماه تعداد پلاکت پایین بماند بیماری مزمن تلقی می شود. تحقیقات نشان داده که در ITP مزمن مبتلایان سن بالاتری داشته و شروع بیماری به صورت بی سر و صدا می باشد. 50-60% از مبتلایان به ITP سابقه عفونت وایرال را از 1-3 هفته قبل از ابتلا به ITP نشان می دهند و در هنگام بروز بیماری اکثرمبتلایان از علائم ویروسی پاک شده اند (4). این بیماری بیشتر در گروه سنی دو تا پنج سال مشاهده می شود ولی می تواند در تمام رده های سنی مشاهده شود (5).

   درمان های متعددی در مورد این بیماری پیشنهاد شده که در مطالعات مختلف اثرات متفاوتی از آن ذکر شده است این درمان ها شامل درمان های دارویی (پردنیزولون، روگام، IVIG) و درمان جراحی (اسپلنکتومی) می باشد (4). تحقیقات متعددی در دهه های اخیر در مورد شیوع و تشخیص و درمان پورپورای ترمبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک انجام شده ولی هنوز عرصه برای بررسی بیشتر و شناسایی فاکتورهای پیشگویی کننده ازمان آن باز می باشد. در مورد فاکتورهای مستعد کننده به بیماری مزمن در مطالعه های مختلف سن بالا و جنس مونث و شروع بی سر و صدای بیماری مطرح شده است (6 و 7). لذا هدف از این مطالعه بررسی سیر بیماری و پیش آگهی در بیماران مبتلا به ITP در بیمارستان کودکان شهر قم در سالهای 88 تا 91 بوده است.

اهداف پژوهش :

الف اهدف اصلی طرح:

   تعیین سیر درمانی و پیش آگهی کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91

 ب- اهداف فرعی طرح:

  • تعیین توزیع جنسی کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91
  • تعیین توزیع سنی کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91
  • تعیین میزان ازمان در کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا91
  • تعیین میزان ازمان در کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91 بر اساس سن
  • تعیین میزان ازمان در کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91 بر اساس جنس
  • تعیین میزان ازمان در کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91 بر اساس نوع تظاهر اولیه بیماری
  • تعیین نحوه ی پاسخ به درمان در کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91 در روزهای 3 یا 5 شروع درمان
  • مقایسه نحوه ی پاسخ به درمان در کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91  براساس دریافت IVIG و IVIG + Methyl prednisolon
  • تعیین میزان ازمان در کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91 بر اساس تعداد پلاکت اولیه
  • تعیین میزان عوارض بیماری در کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91
  • تعیین میزان عوارض بیماری در کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91 بر اساس سن
  • تعیین میزان عوارض بیماری در کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91 بر اساس جنس
  • تعیین میزان عوارض بیماری در کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91 بر اساس تعداد پلاکت اولیه
  • تعیین طول دوره درمان کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91
  • تعیین توزیع کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91 بر اساس دریافت IVIG و IVIG + Methyl prednisolon
  • تعیین میزان درصد بهبودی در کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91 پس از 6ماه و توزیع براساس سن وجنس

 ج- فرضیات سئوالات :

  • نحوه ی پاسخ به درمان در کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91 براساس دریافت IVIG و IVIG + Methyl prednisolone متفاوت است.
  • توزیع جنسی کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91 چگونه است؟
  • توزیع سنی کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91 چگونه است؟
  • توزیع میزان ازمان در کودکان مبتلا به ITP در بیمارستان حضرت معصومه در سال 88 تا 91 چگونه است؟
1

2

3

فصل دوم: دانستنی های موجود در پژوهش

   پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک شایع ترین پروپورای ترومبوسیتوپنیک دوران کودکی اند و با پتشی، خونریزی موکوکوتانئوس و گاهی اوقات، خونریزی بافتی همراه است. در این بیماری علی رغم کافی بودن تعداد مگاکاریوسیتهای مغز استخوان، نقص قابل ملاحظه پلاکت های موجود در گردش خون وجود دارد. (2 و 8)

 سبب شناسی

   این بیماری در اغلب موارد با حساسیت به عفونت های ویروسی همراه است. شایع ترین سن بروز ITP در بیشتر مطالعات انجام شده بین 2 تا 8 سالگی می باشد . بیشتر در فصل زمستان و بهار اتفاق می افتد . در حدود 70% موارد سابقه بیماری قبلی از قبیل سرخجه یا عفونت تنفسی ویروسی وجود دارد. فاصله بین عفونت و شروع پورپورا به طور متوسط 2 هفته است. همانند  ITP فرم بالغین، این احتمال وجود دارد که مکانیسم ایمنی اساس این نوع ترومبوسیتوپنی باشد. دربعضی موارد حاد بیماری، می توان آنتی بادی های پلاکتی را تعیین نمود. امروزه دریافته اند که در این بیماری مقدار IgG باند شده به پلاکت افزایش یافته و ممکن است کمپلکس های ایمنی جذب سطح پلاکت شوند.در حال حاضر، هیچ تست قطعا ثابتی برای تشخیص سرولوژیکی ITP وجود ندارد. (2 و 8)   مشخصه TTP (9) آنمی همولیتیک میکروآنژیوپاتیک و ترومبوسیتوپنی بدون یک علت قابل شناسایی می باشد. بیماران ممکن است در تب ، اختلال در عملکرد کلیه و اختلالات عصبی نیز داشته باشند، هر چند که این موارد در اواخر بیماری رخ داده می توان با تشخیص و درمان زودهنگام، از بروز آنها جلوگیری نمود. پورپورا به ندرت مشاهده شده و جهت تشخیص ، ضروری نمی باشد. تصور می شود TTP ایدیوپاتیک دارای مکانیسم خودایمنی در بسیاری از موارد باشد. سایر علل آنمی همولیتیک با ترومبوسیتوپنی، همچون همولیز خودایمنی، انعقاد منتشر داخل عروقی (DIC)، سرطان، اکلامپسی، مسمومیت دارویی (برای مثال، تیکلوپیدین، سیکلوسپورین، تاکرولیموس)، پیوند سلول بنیادی یا هیپرتانسیون بدخیم، نیز ممکن است دارای مدارکی از همولیز میکروآنژیوپاتیک باشند و به عنوان TTP ثانویه طبقه بندی می شوند.(2 و8)

– چارچوب پنداشتی

سبب شناسی

تظاهرات بالینی

یافته های آزمایشگاهی

تشخیص افتراقی

درمان

– مروری بر مطالعات انجام شده

6

7

7

9

9

10

10

13

فصل سوم: متدولوژی تحقیق

   کودکان مبتلا به ITP بودند. ازجمله معیارهای خروج بیماران از مطالعه اسپلنومگالی چه با معاینه بالینی و چه با سونوگرافی، درگیری بقیه رده های سلولی، یافته های غیرطبیعی فاکتورهای انعقادی، وجود سابقه خانوادگی مثبت لوپوس، وجود علائم آزمایشگاهی مؤید SLE و HIV بود. بیمارانی که قبل از اتمام کامل درمان پیگیری نکردند یا به مرکز دیگری مراجعه کردند نیز از مطالعه حذف شدند. بیمارانی که [1]  BMAمی شدند تحت درمان با IVIG دوز mg/kg2 برای 5 روز + متیل پردنیزولون mg/kg.daily20  برای 5 روز قرار می گرفتند و بیمارانی که به هر علت BMA نشدند، تحت درمان باIVIG قرارگرفتند.

حجم نمونه

پرونده های بستری و درمانگاهی بیماران مبتلا به  ITP ازسال 88 تا 91 مورد بررسی قرار گرفت که 100 نفر وارد مطالعه شدند.

 روش نمونه گیری

سر شماری (Census)

 متغیرها

  متغیرهای مورد بررسی در این مطالعه شامل سن، جنسیت، میزان اندکس های خونی شامل لکوسیت ها و هموگلوبین و پلاکت ها، نوع درمان، شدت علائم اولیه، پیشرفت بیماری، مدت بستری و سن تشخیص بودند.

ابزار جمع آوری داده ها

فرم جمع آوری اطلاعات و پرونده ی بستری و درمانگاهی بیماران

 روش تجزیه و تحلیل داده ها

  پس از جمع آوری اطلاعات مورد نیاز آنالیز داده ها انجام شد که در این زمینه از نرم افزار آماری SPSS استفاده شد. برای متغیرهای کمی میانگین و انحراف معیار و برای متغیرهای کیفی فراوانی و درصد فراوانی محاسبه شد و آزمون های آماری مورد استفاده شامل کای اسکوار و تی مستقل بودند.بررسی روند تغییرات  Pt دربیماران طی سیر درمانی با استفاده از آزمون آنالیز واریانسی برای داده های تکراری [2] انجام گردید. سطح معنی داری آزمون ها نیز  05/0 درنظر گرفته شد.

        16

فصل چهارم: یافته های پژوهش

        19

برای دانلود رایگان قسمت های بیشتراز فایل به انتهای مطلب مراجعه کنید

فصل پنجم: بحث

   تحقیقات متعددی در دهه های اخیر در مورد شیوع و تشخیص و درمان پورپورای ترمبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک انجام شده ولی هنوز عرصه برای بررسی بیشتر و شناسایی فاکتورهای پیشگویی کننده ازمان آن باز می باشد. در مورد فاکتورهای مستعد کننده به بیماری مزمن در مطالعه های مختلف سن بالا و جنس مونث و شروع بی سر و صدای بیماری مطرح شده است. لذا هدف این مطالعه بررسی سیر بیماری و پیش آگهی در بیماران مبتلا به ITP در بیمارستان کودکان شهر قم بوده است.

نتایج به دست آمده در این مطالعه نشان داد که 8/59 درصد از موارد بیماری در کودکان مورد بررسی شدید بود و در 3/80 درصد از کودکان بیماری حاد بود. 5/51 درصد از بیماران ایمونوگلوبولین داخل وریدی همراه با متیل پردنیزولون و 4/41 درصد فقط ایمونوگلوبولین داخل وریدی گرفته بودند. بین دو گروه درمانی تنها تفاوت معنی دار بدست آمده میانگین پلاکت زمان ترخیص اولیه بوده است که در گروه دریافت کننده IVIG  + متیل  بیشتر بوده است.

   در مطالعه Celik و همکاران با هدف مقایسه درمانهای بیماری ITP، کودکان مبتلا به ITP به صورت تصادفی در سه گروه قرار گرفتند و یک گروه روگام یک گروه متیل پردنیزولون و یک گروه IVIG گرفتند و اختلاف معنی داری بین سه گروه در میزان پلاکت سه روز بعد دیده نشد. در 7 روز بعد از درمان تعداد پلاکت درگروه دریافت کننده متیل پردنیزولون پایین تر بود. میزان هموگلوبین در گروه دریافت کننده روگام کمتر بود. میزان موارد مزمن در دریافت کنندگان روگام 30% و در گروه متیل پردنیزلون 25% و در گروه دریافت کننده IVIG حدود 25% بود. ولی از نظر آماری اختلاف معنی داری بین سه گروه دیده نشد (19)  که با یافته های به دست آمده در مطالعه ما که نشان می داد درمان با IVIG با یا بدون متیل پردنیزولون تفاوتی در سیر درمانی ندارد، همخوانی دارد.   مطالعه بنی هاشم (11) و همکاران بر روی 32 کودک مبتلا به ITP  حاد و مزمن انجام شد که 8/43 درصد از بیماران با پردنیزولون، 25 درصد با IVIG  و 31 درصد با روگام درمان شدند. در بررسی مقایسه ای بیماران از نظر نتایج و عوارض درمان، اگر چه میزان پلاکت اولیه در بیماران گروه پردنیزولون بالاتر بود اما پس از درمان پلاکت در هر سه گروه افزایش یافته و تفاوت بارزی با هم نداشتند که با نتایج مطالعه ما مشابهت دارد. مطالعه مذکور نشان داد که طول مدت بستری در بیماران تحت درمان با روگام به طور قابل توجهی کمتر از بقیه بود.   مطالعه علوی و همکاران (4) با بررسی پرونده بیماران مبتلا به ITP  نشان داد که در حدود 71 درصد از بیماران مبتلا به ITP  حاد بودند که در مطالعه ما این میزان 80 درصد بود. در مطالعه مذکور، تفاوتی بین حاد و مزمن بودن بیماری و تعداد مگاکاریوسیت های مغز استخوان یافت نشد، هم چنین بین پاسخ به درمان اولیه و ازمان بیماری همراهی دیده نشد (4) که با نتایج به دست آمده در مطالعه ما همخوانی دارد.

در مطالعه ای که پاتل و همکاران (17) در ایالات متحده انجام دادند و نتایج آن در سال 2012 منتشر شد، کودکان مبتلا به ITP که تحت درمان با داروی ریتوکسیماب قرار گرفته بودند، در طی پیگیری به مدت دو سال، عود نداشتند و نیز عارضه ای در ارتباط با ITP در آنها مشاهده نگردید. در مطالعه ما نیز عارضه درمانی عمده ای در بیمارانی که IVIG و کورتیکواستروئید گرفتند، مشاهده نگردید.   در مطالعه Holt و همکاران (5) در آمریکا که نتایج آن در سال 2003 منتشر شد، 32 کودک مبتلا به ITP مورد بررسی قرار گرفتند و نتایج نشان می داد که 23 نفر از کودکان مذکور (8/71 درصد) پاسخ درمانی خوبی در مقابل ایمونوگلوبولین داخل وریدی نشان می دادند که در مطالعه ما استفاده همزمان از دو درمان ایمونوگلوبولین داخل وریدی و کورتیکواستروئید تفاوتی را با نتایج به دست آمده در مورد ایمونوگلوبولین داخل وریدی به تنهایی نشان نمی داد.

در مطالعه Hedlund-Treutiger و همکاران (6) در سوئد که نتایج آن در سال 2003 منتشر گردید، 23 کودک مبتلا به ITP مورد بررسی قرار گرفتند و نتایج نشان می داد که بیمارانی که IVIG گرفته بودند پاسخ درمانی خوبی در قیاس با بیمارانی که تنها کورتیکواستروئید گرفته بودند، داشتند که مطالعه ما نشان می داد ترکیب این  دو دارو اثربخشی را بالاتر هم می برد.   در مطالعه ای که Hollander و همکاران (7) در آمریکا انجام دادند و نتایج آن در سال 2011 منتشر شد، 37 کودک مبتلا به ITP مورد ارزیابی قرار گرفته بودند که 54 درصد از آنها به کورتیکواستروئید پاسخ می دادند؛ اما ارتباطی بین پاسخ به اسپلنکتومی با پاسخ به کورتیکواستروئید مشاهده نگردید که البته در مطالعه ما چون تنها 2 کودک تحت اسپلنکتومی قرار گرفته بودند، امکان بررسی این مورد وجود نداشت. در مطالعه ای که Benesch و همکاران(8) در اتریش انجام دادند و نتایج آن در سال 2003 منتشر گردید، 34 کودک مبتلا به ITP مورد بررسی قرار گرفتند و در دو گروه 17 نفری دریافت کننده دوز بالا و دوز معمول IVIG تقسیم شدند و نتایج نشان می داد که 2 نفر در گروه با دوز بالا و 4 نفر در گروه با دوز معمول پاسخ درمانی خوبی نشان دادند که همانند مطالعه ما تفاوتی بین پروتوکل های درمانی مختلف مورد بررسی وجود نداشت.

 

        45

فصل ششم: نتیجه گیری و پیشنهادات

فهرست منابع

نمودارهای مربوط به جداول داده ها

        49

51

54

پرسشنامه         58

فهرست جداول

جدول 2-1- اختلالات همراه با ترومبوسیتوپنی و همولیز میکروآنژیوپاتیک 8
جدول 4-1- توزیع جنسی بیماران مورد بررسی 20
جدول 4-2- توزیع علائم اولیه بیماران مورد بررسی 21
جدول 4-3- توزیع عوارض در بیماران مورد بررسی 22
جدول 4-4- توزیع پیشرفت بیماری در بیماران مورد بررسی 23
جدول 4-5- توزیع بیماران بر اساس ادامه ی درمان پس از ترخیص در بستری ها 24
جدول 4-6- توزیع نوع درمان در بیماران مورد بررسی 25
جدول 4-7- توزیع اسپلنکتومی در بیماران مورد بررسی 26
جدول 4-8- توزیع انجام آسپیراسیون مغز استخوان در بیماران مورد بررسی 27
جدول 4-9- اطلاعات کمی بیماران 28
جدول 4-10- اندکس های خونی در مراجعات درمانگاهی بیماران مورد بررسی 29
جدول 4-11- مقایسه پلاکت اولیه و زمان ترخیص و مراجعات درمانگاهی اول تا چهارم در گروه های درمانی 31
جدول 4-12- توزیع سنی بیماران مورد مطالعه 32
جدول 4-13- توزیع پیشرفت بیماری در افراد مورد بررسی بر اساس سن 33
جدول 4-14- توزیع پیشرفت بیماری در افراد مورد بررسی بر اساس جنس 34
جدول 4-15- توزیع پیشرفت بیماری در افراد مورد بررسی بر اساس شدت علائم اولیه 35
جدول 4-16- توزیع پیشرفت بیماری در افراد مورد بررسی بر اساس نوع درمان 36
جدول 4-17- توزیع طول مدت بستری اول در بیماران مورد بررسی 37
جدول 4-18- توزیع پیشرفت بیماری در افراد مورد بررسی بر اساس طول مدت بستری اول 38
جدول 4-19- توزیع پلاکت زمان ترخیص در افراد مورد بررسی بر اساس طول مدت بستری اول 39
جدول 420- توزیع پلاکت زمان ترخیص در افراد مورد بررسی بر اساس نوع درمان

جدول 4-21- توزیع پیشرفت بیماری در افراد مورد بررسی بر اساس پلاکت اولیه

جدول 4-22- توزیع درصد بهبودی پس از 6 ماه در بیماران مورد بررسی

جدول 4-23- توزیع درصد بهبودی پس از 6 ماه در بیماران مورد بررسی بر اساس جنس

جدول 4-24-توزیع درصد بهبودی پس از 6ماه در بیماران مورد بررسی بر اساس سن

 

 

Abstract

Objectives: This study was performed to determine the therapeutic course and prognosis of children with idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) in Hazrat-e-Masoumeh Hospital from 2009 to 2012.

Methods and materials: In this observational cross-sectional study, 100 children with ITP attending to Hazrat-e-Masoumeh Hospital from 2009 to 2012 were enrolled.

Results: In this study 59.8% had severe disease and 80.3% had acute course. 51.5% were treated with IVIg plus prednisolone and 41.4% with IVIg alone. The only related factor with disease progression was platelet count in patients (P=0.0001).

Conclusions: Finally, according to the obtained results and comparison with other studies, it may be concluded that nearly 80 percent of ITP cases would have acute course that is not affected by any factor especially treatment type.

 



بلافاصله بعد از پرداخت به ایمیلی که در مرحله بعد وارد میکنید ارسال میشود.


فایل pdf غیر قابل ویرایش

قیمت25000تومان

خرید فایل word

قیمت35000تومان

 

40

41

42

43

44