انتخاب صفحه

فهرست مطالب

فصل اول: مقدمه و مروری بر مطالعات مشابه.

اعضای خانواده پسود وموناداسه آ، باسیل‌های گرم منفی متحرک با تاژک‌های قطبی هستند. اکسیداز مثبت بوده و در محیط‌های کشت ساده رشد می‌کنند. باکتری‌های پسودوموناس باکتری‌های خاکزی هستند که در خاک سبب ترشح سیدروفور شده و جذب آهن و برخی دیگر از عناصر ریزمغذی نظیر روی را امکان‌پذیر می‌سازد. بر خلاف جنس‌های متعدد، تنها ایزوله‌های مطرح در بالینی اعضای پنج جنس زیر می‌باشند: Pseudomonas, Burkholderia, Stenotrophomonas, Acinetobacter و Moraxella [1]. بر اساس تشابه RNA  ریبوزومی (rRNA)، سود وموناداسه آ را به 5 گروه تقسیم کرده اند که تنها سه گروه V , II , I پاتوژن‌های انسانی هستند [2]. باکتریهای جنس پسودوموناس، به شکل میله‌ای راست یا کمی خمیده، دارای تاژک قطبی، بدون اسپور و گرم منفی می‌باشند. این باکتری‌ها هوازی و از نظر منبع انرژی و کربن کموارگانوتروف‌ هستند. از نظر نیازهای غذایی گونه‌های پسودوموناس نیاز غذایی بسیار ساده ای دارند. در شرایط آزمایشگاهی در محیط‌های حاوی مقداری ماده آلی در pH خنثی بخوبی رشد می‌کنند. متابولیسم گونه‌های پسودوموناس تنفسی بوده وحالت تخمیری ندارند. این باکتریها قادرند از 150 ترکیب آلی بعنوان منبع کربن وانرژی استفاده نمایند [3].جنس پسودوموناس دارای 57 گونه است، که بسیاری از آنها بیماریزا نیستند. گونه‌های پسودوموناس در دو گروه فلوئورسنت و غیر فلوئورسنت دسته بندی می‌شوند، که P. aeruginosa ، P.fluorescens و  P.putida در گروه فلوئورسنت و  P.stutzeri  و P.mendocina در گروه غیر فلوئورسنت جای می‌گیرند. گونه‌های P.fluorescens و  P.putida، گاه در آبزیان عفونت پدید می‌آورند. ولی نام آشناترین آنها،P. aeruginosa است که در سطح پوست و غشاهای مخاطی و مدفوع وجود دارد و بیماریزای فرصت طلب در میزبانانهای گوناگونی است [4].

سال‌ها قبل از آنکه P. aeruginosa شناخته شود، پزشکان ، مشاهده چرک متمایل به رنگ آبی- سبز را نشانه ای مهم برای وخیم بودن عفونت تلقی می‌کردند. اولین بار در سال 1850 میلادی، Sedillot حضور لکه‌های رنگی آبی- سبز را بر روی لباس جراحان مورد توجه قرار داد.  اما به علت اصلی آن پی نبرد، تا آنکه در سال 1860 میلادی، Fordos موفق به استخراج  رنگ دانه از این باکتری شد و ماده کریستالی بدست آمده از آن را پایوسیانین نامید. در سال 1862 میلادی، Luke این لکه‌های رنگی را در ارتباط با عفونت اعلام کرد و اظهار داشت که عناصر میله ای شکلی را در این چرک‌های آبی- سبز مشاهده کرده است. در سال 1882 میلادی، Gessard باکتری P. aeruginosa  را جدا نمود و آن را با سیلوس پاپوسیانوس[1] نامگذاری کرد [2].

در سال 1887 میلادی Gruber این باکتری را از چرک گوش جدا کرد، در حالی که مدتی بعد یعنی در سال 1889 میلادی، Charrin نقش بیماریزائی این باکتری را در حیوانات اعلام کرد.  در سال 1894 میلادی، Migula مشخصات اولیه P. aeruginosa  را بیان کرد.  در سال 1896 میلادی، Wasserman اعلام  نموده که نقش سم‌ها و مواد خارج سلولی P. aeruginosa  از خود سلول باکتری در بیماریزائی آن مهم تر است. Osler در سال 1952 میلادی، اظهار داشت که P. aeruginosa  احتمالا در عفونت‌های ثانویه نقش دارد. P. aeruginosa  به خاطر تولید فرآورده‌های گوناگون خارج سلولی و عدم اطلاع از چگونگی دقیق بیماریزائی آن به تدریج اهمیت و جایگاه ویژه خود را در علوم بیولوژی و پزشکی پیدا کرد و همگام با تکوین این یافته‌ها، نام‌های گوناگونی را مانند

امروزه به این باکتری P. aeruginosa  می‌گویند که از چند واژه متفاوت تشکیل شده است.

1- کلمه پسودو، یعنی کاذب بودن و با توجه به متفاوت بودن شکل باکتری (به حالت‌های مستقیم و خمیده) در هنگام نامگذاری در ابتدای نام این خانواده قرار داده شده است.

2- کلمه موناد، این واژه کلمه ای یونانی است و به معنی واحد می‌باشد( قبلا واحد بیماریزائی که موجب عفونت می‌گردید به عنوان  موناد پیشنهاد گردیده بود. با در نظر گرفتن این تعریف، پسودوموناس ‌ها در واقع مربوط به واحدهای متغیر الشکلی بوده که برای ظهور خود در عفونت‌ها نیاز به اکسیژن دارند.

3- آئروژینوزا  ، این کلمه در زبان لاتین به معنای زنگ مس(اکسید مس) می‌باشد و در واقع، علت اصلی چنین تعبیری در مورد این باکتری‌ها مربوط به رنگ پیگمان (سبز یا آبی متمایل به سبز) تولید شده در کشت حاصل از این باکتری بوده است [6].

1-2-1- خصوصیات مورفولوژیک P. aeruginosa

باکتری‌های موجود در گونه P. aeruginosa  میله ای شکل، مستقیم یا کمی منحنی، گرم منفی، غیر اسید فست و بدون اسپور می‌باشند. این باکتری‌ها به وسیله یک یا تعدادی تاژک قطبی حرکت می‌کنند. طول این باکتری‌ها بین 5/1 تا 4 میکرون و عرض آن‌ها بین 5/0 تا 1 میکرون متفاوت است. این باکتری‌ها در زیر میکروسکوپ  معمولاً به صورت منفرد، دوتائی و زنجره کوتاه دیده می‌شوند [7].

1-2-2- خصوصیات رشد

  1. aeruginosa ، هوازی اجباری بوده که در انواع مختلفی از محیط‌های کشت به سهولت رشد می‌کند.

1-2-3- هوازی‌های اجباریObligate aerobes

ارگانیسمهایی هستند که از نظر تنفس بیشتر انرژی خود را با استفاده از اکسیژن و توسط واکنشهای فسفویلاسیون اکسیداتیو تولید می‌کنند و اکسیژن در این فرآیند نقش پذیرنده نهایی الکترون بعهده دارد. در نتیجه این میکروارگانیسم‌ها نیاز به اکسیژن و پتانسیل اکسیداسیون و احیاء(EH) بالا دارند و بنابراین غالباً در سطح مواد غذایی که در معرض اکسیژن است حضور دارند مانند پسودوموناس‌ها که اتانول را به اسید استیک اکسید می‌کند و منجر به فساد محصول و تبدیل آن به سرکه می‌گردد.

 

1-1- خانواده پسود و موناداسه آ……………………………………………………………………… 2

1-2- تاریخچه P. aeruginosa. ا…………………………………………………………………………3

1-2-1- خصوصیات مورفولوژیک P. aeruginosa. ا………………………………………………………5

1-2-2- خصوصیات رشد…………………………………………………………………………………. 5

1-2-3- هوازی‌های اجباریObligate aerobesا……………………………………………………….. 5

1-2-4- مشخصات کشت………………………………………………………………………………… 6

1-2-5- مواد آلی مورد نیاز………………………………………………………………………………. 7

1-2-6- محیط‌های کشت……………………………………………………………………………….. 8

1-2-7- پیگمان……………………………………………………………………………………………. 9

1-2-8- شاخص‌های بیماریزایی در P. aeruginosa. ا…………………………………………………11

1-2-8-1- پیلی(Pili)……………………………………………………………………………………… 11

1-2-8-2- آلژینات (Alginate)……………………………………………………………………………. 12

1-2-8-3- اندوتوکسین……………………………………………………………………………………. 12

1-2-8-4- پروتئاز‌های خارج سلولی…………………………………………………………………….. 13

1-2-8-5- همولیزین‌ها…………………………………………………………………………………. 15

1-2-8-6- فسفولیپاز ‍C. ا………………………………………………………………………………..15

1-2-8-7- رامنولیپیدها………………………………………………………………………………….. 15

1-2-9- توکسین‌های خارج سلولی…………………………………………………………………… 16

1-2-9-1- اگزوتوکسینA.ا…………………………………………………………………………….. 16

1-2-9-2- اگزوآنزیم S.ا………………………………………………………………………………… 16

1-2-10- لوکوسیدین با وزن ملکولی بالا…………………………………………………………….. 17

1-2-11- سیدروفورها………………………………………………………………………………….. 17

1-2-12- لیپاز…………………………………………………………………………………………….. 17

1-2-13- سیتوتوکسین …………………………………………………………………………………….18

1-2-14- پایوسیانین  ………………………………………………………………………………     18

1-2-15- سیستم ترشحی نوع III ا…………………………………………………………………….18

1-2-16- اپیدمیولوژی.. ………………………………………………………………………………………19

1-2-17- بیماریهای ناشی از P. aeruginosa. ا…………………………………………………………..20

1-2-17-1- باکتریمی…………………………………………………………………………………………. 20

1-2-17-2- عفونت‌های گوش……………………………………………………………………………….. 20

1-2-17-3- عفونت‌های چشم……………………………………………………………………………… 21

1-2-24-1- روش‌های تشخیص متالوبتالاکتاماز…………………………………………………………… 29

1-2-24-2- سنجس حساسیت) آنتی بیوگرام)………………………………………………………….. 29

1-2-24-3- روش E.Test به وسیله نوار    MBL.ا…………………………………………………………. 30

مروری بر مطالعات گذشته. ………………………………………………………………………………….31

برای دانلود رایگان قسمت های بیشتراز فایل به انتهای مطلب مراجعه کنید

فصل دوم: مواد و روش‌ها

aeruginosa  یک باسیل گرم منفی است که بعنوان پاتوژن فرصت طلب در بیماران دچار اختلال سیستم دفاعی شناخته می‌شود [59] و مهم ترین عامل ایجاد کننده عفونت‌های جدی در بیما ران دچار زخم سوختگی است [60].معرفی کارباپنمها به دنیای پزشکی یک امتیاز بزرگ جهت درمان عفونت‌های جدی باکتریایی که توسط باکتری‌های مقاوم به بتالاکتامها ایجاد می‌شود محسوب می‌شود که علت آن  طیف وسیع فعالیت آنها و پایداری شان در برابر اکثر آنزیم‌های بتالاکتاماز می‌باشد [61]. مقاومت به کارباپنم‌ها در گونه‌های غیر تخمیری مانند P. aeruginosa بیشتر مشاهده شده است . شایعترین مکانیسم‌های مقاومت به دلیل کاهش نفوذ دارو و تولید بتالاکتامازهای هیدرولیز کننده کارباپنم‌ها است [62]. متالوبتالاکتامازها (MBL) آنزیم‌هایی هستند که توسط باسیل‌های گرم منفی غیر تخمیری مانند P. aeruginosa تولید شده و این سویه‌ها را نسبت به ایمی پنم مقاوم می‌سازد در نتیجه سودوموناس‌های حامل ژنهای متالوبتالاکتاماز یک تهدید کلینیکی جدی بشمار می‌آیند [63]. متالوبتالاکتامازها اولین بار در ژاپن در سال 1991 گزارش شد و سپس در نواحی مختلف دنیا نیز شناسایی و گزارش گردید [64]. این آنزیمها در گروه 3 طبقه بندی Bush  و همکاران جای دارند و توسط کروموزومها و یا پلاسمیدها کد میگردند و طیف سوبسترای وسیعی دارند بطوریکه همه آنتی بیوتیک‌های بتالاکتام بجز مونوباکتام وآزترونام را هیدرولیز می‌کنند و درشرایط invitro توسط مهارکننده‌های بتالاکتاماز مانند سولباکتام، نازوباکتام و کلاولانیک اسید مهار نمی شوند. آنزیم‌های متالوبتالاکتاماز بر اساس ساختمان مولکولی به گروه‌های IMP, VIM, SPM, GIM تقسیم می‌گردند [65] که بر اساس مطالعات مختلف IMP و VIM بیش از بقیه دیده می‌شود . تولید آنزیم‌های متالوبتاکتاماز به روش‌های مختلف آزمایشگاهی مانند Etest و ِdoubled disk synergy test و PCR بررسی می‌گردند [66]. با توجه به مقاومت سودوموناس‌های آتروژینورا نسبت به آنتی بیوتیک‌ها و بخصوص ایمی پنم بر آن شدیم که الگوی مقاومت دارویی سویه‌های سودوموناس آتروژینورای ایزوله شده از نمونه‌های بیماران بستری در بیمارستان  را تعیین نموده و تولید متالوبتالاکتاماز در سویه‌های مقاوم به ایمی پنم را به روش E Test ارزیابی کنیم.

2-2-1- اهداف اصلی طرح

بررسی میزان فراوانی آنزیم متالوبتالاکتاماز در سویه‌های سودوموناس ائروژینوزای جدا شده از نمونه‌های بالینی در شهر یزد

2-2-2- اهداف ویژه طرح

  1. فراوانی نسبی آنزیم MBL در سویه‌های P. aeruginosa.
  2. فراوانی نسبی آنزیم MBL در سویه‌های P. aeruginosa بر حسب نوع نمونه.
  3. فراوانی نسبی آنزیم MBL در سویه‌های P. aeruginosa بر حسب بخش.
  4. فراوانی نسبی آنزیم MBL در سویه‌های P. aeruginosa بر حسب سن.
  5. فراوانی نسبی آنزیم MBL در سویه‌های P. aeruginosa بر حسب جنس.
  6. فراوانی نسبی مقاومت سویه‌های P. aeruginosa به آنتی بیوتیک‌های مختلف به روش دیسک دیفیوژن .

2-3- سؤالات و فرضیات

  1. فراوانی نسبی آنزیم MBL در سویه‌های P. aeruginosa متفاوت است .
  2. فراوانی نسبی آنزیم MBL در سویه‌های P. aeruginosa بر حسب نوع نمونه متفاوت است.
  3. فراوانی نسبی آنزیم MBL در سویه‌های P. aeruginosa بر حسب بخش متفاوت است.
  4. فراوانی نسبی آنزیم MBL در سویه‌های P. aeruginosa بر حسب سن متفاوت است.
  5. فراوانی نسبی آنزیم MBL در سویه‌های P. aeruginosa بر حسب جنس متفاوت است.
  6. فراوانی نسبی مقاومت سویه‌های P. aeruginosa در آنتی بیوتیک‌های مختلف متفاوت است.

2-4- نوع و روش مطالعه

مطالعه از نوع توصیفی – تحلیلی بود که به روش مقطعی می‌باشد که با استفاده از روش سرشماری، تمام نمونه‌ها مشتمل بر P. aeruginosa جمع آوری شده از بیمارستان‌های شهید صدوقی ، شهید رهنمون و سوانح سوختگی استان یزد مورد ارزیابی قرار گرفتند.

جامعه مورد بررسی و خصوصیات افراد مورد مطالعه:

 جامعه مورد بررسی کلیه سویه‌های P. aeruginosa به دست آمده از بیماران بستری در بیمارستان‌های شهید صدوقی و شهید رهنمون و بیمارستان سوانح سوختگی استان یزد می‌باشد که از اسفند 91 تا اسفند 92 جمع آوری شده اند.

2-5-1- انواع محیط کشت

تمامی محیط‌های کشت بصورت آماده و به شکل پودر موجود بودند. ابتدا طبق دستور العمل کارخانه سازنده آن ونوشته بر روی جعبه ، مقدار معینی از پودر را وزن کرده و با مقدار معینی آّب مقطر مخلوط کرده وتوسط حرارت خوب حل شد. سپس محیط کشت به مدت 15 دقیقه در دمای 121 درجه سانتی گراد و فشار 15 پاند بر اینچ مربع اتوکلاو شد و درون پلیت استریل در مجاور شعله پخش شد. محیط‌هایی که باید در لوله باشند ابتدا در لوله ریخته سپس اتوکلاو شدند. جهت کشت از محیط  EMB، مک کانکی و جهت تعیین هویت باکتری ازمحیط‌های  Triple Suger Iron Agar ، SIM(برای حرکت ، اندول ، SH2)، MR-VP، Oxidative Fermentative و سیمون سیترات استفاده شد. بعد از کشت و نگهداری به مدت 18-24 ساعت در حرارت 37 درجه سانتی گراد با مشاهده تغییر رنگ محیط ، نتیجه مثبت یا منفی مشخص گردید.

2-5-2- مکانکی آگار(Mac Conkey agar)

این محیط برای کشت باسیل های گرم منفی مفیداست و محتوی نمک صفراوی است تا باکتری‌های غیر روده ای  را مهار کند و نیز برای تشخیص کلی فرم‌های تخمیر کننده لاکتوز از سالمونلاهای غیر تخمیر کننده لاکتوز و گروه‌های دیسانتری، حاوی لاکتوز با قرمز خنثی (Nautral red) است. می‌توان غلظت توروکولات سدیم را کاهش داد . تا برای ارگانیسم‌هایی که تحمل کمتری دارند مناسب باشد.  حذف کلریدسدیم از محیط، از گسترش کلونی‌های پروتئوس جلوگیری می‌کند . باکتری‌های تخمیر کننده ی لاکتو )لاکتوز مثبت‌ها( کلنی‌هایی به رنگ ارغوانی و باکتری‌هایی که قادر به تخمیر نیستند)لاکتوز منفی‌ها) کلنی‌هایی بی رنگ ایجاد می‌نمایند . رنگ ارغوانی کلنی‌های باکتری‌های لاکتوز مثبت مربوط به واکنش اسیدی است که در نتیجه تخمیر قند لاکتوز در مجاورت املاح صفراوی و جذب نوترال رد حاصل شده است. معرف نوترال رد در محیط قلیایی بی رنگ و در محیط اسیدی قرمز رنگ است این محیط کشت برای ایزولاسیون کلنی های P.aeruginosa  مورد استفاده قرار گرفت  [67].

2-5-3- محیط کشت  [1]SIM

در این محیط کشت سه آزمایش تولید SH2 ، تولید ایندول از تریپتوفان و حرکت باکتری بررسی گردید. ایندول مثبت با ریختن 5 قطره معرف کواکس بر روی کشت 24 ساعته در این محیط و ایجاد رنگ ارغوانی نتیجه گیری شد . در مورد باکتری ایندول منفی ، بعد از ریختن معرف تغییر رنگی حاصل نشد .آخرین مولفه یعنی حرکت مثبت نیز با ایجاد کدورت یکنواخت در محیط کشت مشخص شد . سودوموناس‌ها متحرکند و رشد باکتری بصورت حلقه‌ای در اطراف لوله مشاهده گردید.ایجاد سولفید هیدرژن  توسط باکتری به صورت سیاه شدن ظاهر می‌گردد و در صورت متحرک بودن باکتری کشت شده، سیاهی نیز تمام محیطی که باکتری پخش گردیده است، انتشار می‌یابد. سیاه شدن محصول واکنش هیدروژن سولفوره تولید شده با سولفات آهن و تشکیل رسوب سولفوره آهن سیاه رنگ می‌باشد. با اضافه کردن یک میلی لیتر معرف کواکس(Kovac`s) به کشت 24 ساعته، ظهور رنگ ارغوانی در سطح کشت دلیل بر تولید اندول توسط باکتری است. باکتری‌های که حاوی مجموعه آنزیم‌هایی که اصطلاحا تریپتوفاناز نامیده می‌گردند، باشند، قادرند طی یک سری واکنش‌های شیمیایی تریپتوفان را اکسیده و اندول استیک تولید نمایند [68].

2-1 بیان مسئله و اهمیت موضوع………………………………………………………………….. 35

2-2- اهداف…………………………………………………………………………………………… 36

2-2-1- اهداف اصلی طرح…………………………………………………………………………… 36

2-2-2- اهداف ویژه طرح…………………………………………………………………………….. 36

2-3- سؤالات و فرضیات…………………………………………………………………………….. 36.

2-4- نوع و روش مطالعه……………………………………………………………………………. 37

2-5- روش کار………………………………………………………………………………………… 37

2-5-1- انواع محیط کشت………………………………………………………………………….. 37

2-5-2- مکانکی آگار(Mac Conkey agar) …………………………………………………………37

2-5-3- محیط کشت  SIM.ا………………………………………………………………………… 38

2-5-4- روش آماده سازی معرف کواکس جهت تست اندول………………………………….. 39

2-5-5- محیط کشت OF.ا………………………………………………………………………….. 39

2-5-6- محیط کشت TSI ا………………………………………………………………………….39

2-5-7- محیط سیمون سیترات……………………………………………………………………. 40

2-5-8- محیط مایع( ( MR-VP. ا…………………………………………………………………….40

2-5-9- طرز تهیه معرف VP. ا………………………………………………………………………41

2-5-10- طرز تهیه معرف MR. ا……………………………………………………………………41

2-5-11- تست اکسیداز…………………………………………………………………………… 41

2-6- روش اجرای کار……………………………………………………………………………….. 42

2-6-1- جمع آوری نمونه‌ها …………………………………………………………………………42

2-6-2- تعیین آنزیم متالوبتالاکتاماز………………………………………………………………… 43

2-6-3- آنالیز آماری…………………………………………………………………………………. 44

2-6-4- محدودیت و مشکلات اجرایی طرح……………………………………………………… 44

2-7- جدول متغیرها……………………………………………………………………………….. 45

فصل سوم: یافته‌ها

در مطالعه ای که انجام شد هدف تعیین میزان فراوانی آنزیم متالوبتالاکتاماز در سویه‌های سودوموناس ائروژینوزای جدا شده از نمونه‌های بالینی در شهر یزد بود.در این مطالعه 100 نمونه P.aeruginosa مورد بررسی قرار گرفت.از 100 نمونه مورد بررسی، تعداد 31 نمونه (31 درصد) مولد MBL بودند. (جدول شماره 1)طبق بررسی که در این مطالعه بر روی تعیین میزان فراوانی آنزیم متالوبتالاکتاماز در سویه‌های P.aeruginosa بر حسب نوع نمونه صورت گرفت نتایج زیر به دست آمد:

از مجموع 100 نمونه، 33 نمونه (33 درصد) از کشت ادرار به دست آمد که 12 نمونه(4/36 درصد) از سویه‌های P.aeruginosa از نظر این آنزیم مثبت بودند.

از مجموع 100 نمونه، 18 نمونه (18 درصد) از کشت ترشحات ریه و خلط به دست آمد که 4 نمونه(2/22 درصد) از  سویه‌های P.aeruginosa از نظر این آنزیم مثبت بودند.

از مجموع 100 نمونه، 12 نمونه (12 درصد) از کشت زخم به دست آمد که 2 نمونه(7/16 درصد) از  سویه‌های P.aeruginosa از نظر این آنزیم مثبت بودند.

از مجموع 100 نمونه، 16 نمونه (16 درصد) از کشت زخم سوختگی به دست آمد که 9 نمونه(2/56 درصد) از  سویه‌های P.aeruginosa از نظر این آنزیم مثبت بودند.

از مجموع 100 نمونه، 21 نمونه (21 درصد) از کشت خون و کاتتر  به دست آمد که 4 نمونه(04/19 درصد) از  سویه‌های P.aeruginosa از نظر این آنزیم مثبت بودند.

ارتباط معنی داری بین نوع نمونه و فراوانی  MBL با P-Value=0.129 بدست نیامد. (جدول شماره 2)

طبق بررسی که در این مطالعه بر روی تعیین میزان فراوانی آنزیم متالوبتالاکتاماز در سویه‌های P.aeruginosa بر حسب بخش صورت گرفت نتایج زیر به دست آمد:

از مجموع 100 نمونه، 19 نمونه (19 درصد) از بخش جراحی به دست آمد که 3 نمونه (8/15 درصد) از  سویه‌های P.aeruginosa از نظر این آنزیم مثبت بودند.

از مجموع 100 نمونه، 24 نمونه (24 درصد) از بخش سوختگی به دست آمد که 11 نمونه (8/45 درصد) از  سویه‌های P.aeruginosa از نظر این آنزیم مثبت بودند.

از مجموع 100 نمونه، 34 نمونه (34 درصد) از ICU به دست آمد که 10 نمونه (4/29 درصد) از  سویه‌های P.aeruginosa از نظر این آنزیم مثبت بودند.

از مجموع 100 نمونه، 12 نمونه (12 درصد) از بخش داخلی به دست آمد که 6 نمونه(50 درصد) از  سویه‌های P.aeruginosa از نظر این آنزیم مثبت بودند.

از مجموع 100 نمونه، 11 نمونه (11 درصد) از بخش اطفال و اعصاب به دست آمد که 1 نمونه (2/9 درصد) از  سویه‌های P.aeruginosa از نظر این آنزیم مثبت بودند.

ارتباط معنی داری بین نوع بخش و فراوانی  MBL با P-Value=0.058 بدست نیامد. (جدول شماره 3)

طبق بررسی که در این مطالعه بر روی تعیین میزان فراوانی آنزیم متالوبتالاکتاماز در سویه‌های P.aeruginosa بر حسب سن، در ابتدا نمونه‌های مورد مطالعه را در 3 بازه سنی (زیر 29 سال، 49-30 سال و 80-50) تقسیم کردیم و نتایج زیر به دست آمد:

بازه سنی زیر 29 سال: از مجموع 100 نمونه، 40 نمونه(40 درصد) در بازه سنی زیر 29 سال قرار داشتند که از این تعداد 12 نمونه (30 درصد) از  سویه‌های P.aeruginosa از نظر این آنزیم مثبت بودند.

بازه سنی 49-30 سال: از مجموع 100 نمونه، 31 نمونه (31 درصد) در بازه سنی 49-30 سال قرار داشتند که از این تعداد 11 نمونه (5/35 درصد) از  سویه‌های P.aeruginosa از نظر این آنزیم مثبت بودند.

بازه سنی 80-50 سال: از مجموع 100 نمونه، 29 نمونه(29 درصد) در بازه سنی 80-50 سال قرار داشتند که از این تعداد 8 نمونه (6/27 درصد) از  سویه‌های P.aeruginosa از نظر این آنزیم مثبت بودند.

ارتباط معنی داری بین سن و فراوانی  MBL با P-Value=0.791 بدست نیامد. (جدول شماره 4)

طبق بررسی که در این مطالعه بر روی تعیین میزان فراوانی آنزیم متالوبتالاکتاماز در سویه‌های P.aeruginosa بر حسب جنس(مذکر و مونث) صورت گرفت نتایج زیر به دست آمد:

مذکر: از مجموع 100 نمونه، 61 نمونه (61 درصد) از افراد مذکر کشت داده شده بود که از این تعداد 17نمونه (9/27 درصد) از  سویه‌های P.aeruginosa از نظر این آنزیم مثبت بودند.

مونث: از مجموع 100 نمونه، 39 نمونه (39 درصد) از افراد مونث کشت داده شده بود که از این تعداد 14نمونه (9/35 درصد) از  سویه‌های P.aeruginosa از نظر این آنزیم مثبت بودند.

ارتباط معنی داری بین جنس و فراوانی MBL  با P-Value=0.912 بدست نیامد. (جدول شماره 5)

طبق بررسی که در این مطالعه بر روی تعیین توزیع فراوانی مقاومت سویه‌های P.aeruginosa به آنتی بیوتیک‌های مختلف به روش دیسک دیفیوژن (کوتریموکسازول، سفتازیدیم ، سفوتاکسیم، سفپیم، سفتریاکسون، تیکارسیلین، سیپروفلوکساسین، ایمی پنم، پیپراسیلین، جنتامایسین و سیپروفلوکساسین) صورت گرفت نتایج زیر به دست آمد:

کوتریموکسازول: از مجموع 100 نمونه، 85 نمونه (85 درصد) به کوتریموکسازول مقاوم بودند.

سفتازیدیم: از مجموع 100 نمونه، 83 نمونه (83 درصد) به سفتازیدیم مقاوم بودند.

سفوتاکسیم: از مجموع 100 نمونه، 79 نمونه (79 درصد) به سفوتاکسیم مقاوم بودند.

سفپیم: از مجموع 100 نمونه، 72 نمونه (72 درصد) به سفپیم مقاوم بودند.

سفتریاکسون: از مجموع 100 نمونه، 70 نمونه (70 درصد) به سفتریاکسون مقاوم بودند.

تیکارسیلین: از مجموع 100 نمونه، 68 نمونه (68 درصد) به تیکارسیلین مقاوم بودند.

ایمی پنم: از مجموع 100 نمونه، 61 نمونه (61 درصد) به ایمی پنم مقاوم بودند.

پیپراسیلین: از مجموع 100 نمونه، 59 نمونه (59 درصد) به پیپراسیلین مقاوم بودند.

جنتامایسین: از مجموع 100 نمونه، 45 نمونه (45 درصد) به جنتامایسین مقاوم بودند.

سیپروفلوکساسین: از مجموع 100 نمونه، 42 نمونه (42 درصد) به سیپروفلوکساسین مقاوم بودند.

بیشترین مقاومت آنتی بیوتیکی به ترتیب به کوتریموکسازول ، سفتازیدیم و سفوتاکسیم و بیشترین حساسیت به سیپروفلوکساسین، جنتامایسین و پیپراسیلین بود.

3-1- نتایج.. و……………………………………………………………………………………..47

برای دانلود رایگان قسمت های بیشتراز فایل به انتهای مطلب مراجعه کنید

فصل چهارم: بحث، نتیجه گیری و پیشنهادات

معرفی کارباپنمها به دنیای پزشکی یک امتیاز بزرگ جهت درمان عفونت‌های جدی باکتریایی که توسط باکتری‌های مقاوم به بتالاکتامها ایجاد می‌شود محسوب می‌شود که علت آن  طیف وسیع فعالیت آنها و پایداری شان در برابر اکثر آنزیم‌های بتالاکتاماز می‌باشد [61]. مقاومت به کارباپنم‌ها در گونه‌های غیر تخمیری مانند سودوموناس آئروزینوزا بیشتر مشاهده شده است . شایعترین مکانیسم‌های مقاومت به دلیل کاهش نفوذ دارو و تولید بتالاکتامازهای هیدرولیز کننده کارباپنم‌ها است [62]. متالوبتالاکتامازها (MBL) آنزیم‌هایی هستند که توسط باسیل‌های گرم منفی غیر تخمیری مانند سودوموناس آئروژینوزا تولید شده و این سویه‌ها را نسبت به ایمی پنم مقاوم می‌سازد در نتیجه سودوموناس‌های حامل ژنهای متالوبتالاکتاماز یک تهدید کلینیکی جدی بشمار می‌آیند [63]. متالوبتالاکتامازها اولین بار در ژاپن در سال 1991 گزارش شد و سپس در نواحی مختلف دنیا نیز شناسایی و گزارش گردید [64].در مطالعه ما از 100 نمونه P.aeruginosa 31 نمونه31 درصد) مولد MBL بودند.در مطالعه  فاطمه اخوان تفتی و همکاران [70] بر روی بررسی فراوانی آنزیم‌های متالوبتالاکتاماز در ایزوله‌های P.aeruginosa از زخم‌های سوختگی در بیمارستان سوانح سوختگی یزد در سال 1391، 5/29 درصد دارای آنزیم متالوبتالاکتاماز بودند.

در مطالعه  گلشنی و همکاران [71] بر روی شیوع کلاس  Bمتالوبتالاکتاماز در نمونه‌های جمع آوری شده از ادرار و خون و زخم عفونی و ICU   از 3 بیمارستان الزهرا و شریعتی درشهرکرد و اصفهان در سال 1392 در بررسی‌های خود نشان دادند که 18 درصد ایزوله‌های سودوموناس مولد MBL بودند.

در مطالعه میرصالحان و همکاران [72] بر روی فراوانی سویه‌های تولید کننده MBL در سودوموناس آئروزینوزا جدا شده از بیماران سوختگی از 170 ایزوله P.aeruginosa جدا شده  بیمارستان شهید مطهری تهران در سال  1389، 1/11 درصد دارای MBLبودند.

در مطالعه نوروزی و همکاران [73] بر روی شناسایی آنزیم  MBLدر نمونه‌های جدا شده از P.aeruginosa در بخش سوختگی شیراز در سال 1389، 8 درصد ایزوله‌ها دارای MBLبودند.که در تمامی این مطالعات حاضر به جز مطالعه اخوان تفتی و همکاران فراوانی MBL در نمونه‌های  P.aeruginosa کمتر از فراوانی MBL در نمونه‌های مطالعه ما بوده است که می تواند نشانگر این مسئله باشد که در استان ما استفاده بیشتری از آنتی بیوتیک های وسیع الطیف می شود که این مسئله در بیان انزیم های بتالاکتاماز تاثیر بسزایی دارد. هم چنین حجم نمونه در مطالعه ما کمتر از سایرین بود که می تواند در نتیجه تاثیر داشته باشد.

در فرانسه، در مطالعه  Walsh  و همکاران [74] در سال 2005، 46 درصد ایزوله‌ها(که بیشتر از کشت خون جدا شده بودند) و در مطالعه   Pitout وهمکاران [75] در سال 2005 در اسپانیا  نیز از 241 ایزوله 46 درصد دارای آنزیم متاوبتالاکتاماز بودند.

که در این مطالعات فراوانی MBL بیشتر از فراوانی آن در مطالعه ما بوده است.بستری بودن در بیمارستان و استفاده بی رویه از انتی بیوتیک‌های کارباپنم مانند ایمی پنم می‌تواند درایجاد سویه‌های تولید کننده MBL نقش داشته باشد و همانطور که در همه مطالعات دیده شده بیشترین فراوانی این انزیم در بخش‌های سوختگی و مراقبت‌های ویژه است. در ضمن روش‌های مختلف تشخیص فنوتیپ می‌تواند در نتایج تاثیر داشته باشد. در حال حاضر بهترین روش تایید تولید MBL استفاده از روش E.test است.همانطور که در نتایج ذکر شد شیوع MBL در سویه‌های P.aeruginosa در نمونه‌های کشت ادراری (4/36 درصد)، کشت ترشحات و خلط (2/22 درصد)، کشت زخم (7/16 درصد)، کشت زخم سوختگی(3/56 درصد) و کشت خون و کاتتر (04/19 درصد) بود. بیشترین شیوع این آنزیم برای شیوع سودوموناس در نمونه کشت زخم سوختگی به دست آمد. هیچ کدام از یافته‌های ما برای شیوع MBL برای سودوموناس در نمونه‌های مختلف معنی دار نبود.بیشترین P.aeruginosa تولید کنندMBL  از نمونه‌های سوختگی جدا شده اند. زیرا در بسیاری از بیمارستان‌های سوانح سوختگی در ابتدای ورود جهت پروفیلاکسی از انتی بیوتیک‌های ایمی پنم و ونکومایسین استفاده می‌شود که می‌تواند در شیوع این انزیم در بیمارستان نقش داشته باشد.در مطالعه عنایت الله کلانتر و همکاران [76] در سال 1389 بر روی بروز و الگوی حساسیت آنزیم متالوبتالاکتاماز از نمونه‌های P.aeruginosa جدا شده از بیماران سوختگی در استان کردستان از 100 نمونه زخم سوختگی ، 22 نمونه(22 درصد) مولد MBL بودند. شیوع MBL در مطالعه ما در نمونه‌های سودوموناس حاصل از کشت زخم سوختگی بیشتر از شیوع MBL در مطالعه حاضر بود.همانطور که در نتایج ذکر شد شیوع MBL در سویه‌های P.aeruginosa در بخش‌های جراحی(8/15 درصد)، سوختگی(8/45 درصد)، ICU(4/29 درصد)، داخلی (50 درصد) و اعصاب و اطفال (3/33 درصد) بود. بیشترین شیوع این آنزیم برای P.aeruginosa در نمونه‌های جدا شده از بخش داخلی به دست آمد. هیچ کدام از یافته‌های ما برای شیوع MBL برای سودوموناس آئروژینوزا در بخش‌های مختلف معنی دار نبود.در مطالعه دوستی و همکاران [78] که بر روی شناسایی و طبقه بندی نمونه‌های ایزوله شده  P.aeruginosa تولید کننده متالوبتالاکتاماز در زنجان در سال 1392 انجام شد از 70 ایزوله سودوموناس آئروژینوزا اخذ شده از بخش ICU، 78 درصد مولد MBL بودند. این آنزیم در سودوموناس جدا شده از بخش مراقبت‌های ویژه تحقیق ما شیوع بسیار کمتری داشت.

در مطالعه نوروزی و همکاران [73] که بر روی شناسایی مقاومت ایمی پنم و آنزیم متالوبتالاکتاماز بر روی نمونه‌های بالینی P.aeruginosa  جدا شده از بخش سوختگی بیمارستان شیراز در سال 1389 ، 8 درصد ایزوله‌ها دارای  MBL بودند. این آنزیم در سودوموناس جدا شده از بخش سوختگی تحقیق ما شیوع بسیار بیشتری داشت.

در مطالعه ما طبق نتایج به دست آمده برای بازه‌های سنی(زیر 29 سال، 49-30 سال و80-50 سال) با 791/0 P-value=، ارتباط معناداری بین بازه‌های سنی با وجود آنریم MBL یافت نشد. در مطالعه دیبا بشیر و همکاران [77] در سال 2011 بر روی شناسایی آنزیم متالوبتالاکتاماز از نمونه‌های P.aeruginosa در کشمیر هیچ ارتباط آماری معناداری بین سن با تولید MBL در سودوموناس‌ها دیده نشد.ارتباط بین جنس و شیوع MBL در مطاله ما، با 912/0P-value=، معنادار نبود.در مطالعه دیبا بشیر و همکاران [77] در سال 2011 بر روی شناسایی آنزیم متالوبتالاکتاماز از نمونه‌های P.aeruginosa در کشمیر هیچ ارتباط آماری معناداری بین جنس با تولید MBL در سودوموناس‌ها دیده نشد.در مطالعه ما 85 درصد از سودوموناس‌ها ، نسبت به کوتریموکسازول مقاوم بودند. این درصد برای سفتازیدیم 83 درصد بود. مقاومت برای سفوتاکسیم 79 درصد برای سودوموناس‌ها بود.72 درصد از سودوموناس‌ها ، نسبت به سفپیم مقاوم بودند.70  درصد از نمونه‌ها در برابر سفتریاکسون مقاومت نشان دادند.مقاومت نسبت به تیکارسیلین در 68 درصد از نمونه‌ها وجود داشت. 61 درصد از سودوموناس‌ها  نسبت به ایمی پنم مقاوم بودند. مقاومت در مقابل پیپراسیلین 59 درصد برای سودوموناس‌ها بود. مقاومت نسبت به جنتامایسین 45 درصد برای سودوموناس‌ها ا بود. مقاومت نسبت به سیپروفلوکساسین 42 درصد برای سودوموناس‌ها بود.بیشترین مقاومت آنتی بیوتیکی به ترتیب به کوتریموکسازول ، سفتازیدیم و سفوتاکسیم و بیشترین حساسیت به سیپروفلوکساسین، جنتامایسین و پیپراسیلین بود.در مطالعه عنایت الله کلانتر و همکاران [94] در سال 1389 بر روی بروز و الگوی حساسیت آنزیم متالوبتالاکتاماز از نمونه‌های سودوموناس آئروژینوزای جدا شده از بیماران سوختگی در استان کردستان از 100 نمونه زخم سوختگی ، 22 نمونه(22 درصد) مولد MBL بودند که مقاومت به سفتازیدیم 96 درصد، سفتریاکسون 89 درصد، سفوتاکسیم 88 درصد، سفپیم 72 درصد، جنتامایسین 54 درصد ، ایمی پنم 21 درصد و سیپروفلوکساسین 31 درصد بودند. که نسبت به مطالعه ما مقاومت به تمامی آنتی بیوتیک‌ها به جز سیپروفلوکساسین و ایمی پنم بالاتر بود و درصد مقاومت سفپیم در هر دو مطالعه برابر بود.

4-1- بحث…………………………………………………………………………………………. 70

4-2- نتیجه گیری…………………………………………………………………………………. 75

4-3- پیشنهادات………………………………………………………………………………….. 75

Abstract. ا…………………………………………………………………………………………76

فهرست مراجع…………………………………………………………………………………… 77

ضمیمه: پرسشنامه…………………………………………………………………………….. 84



بلافاصله بعد از پرداخت به ایمیلی که در مرحله بعد وارد میکنید ارسال میشود.


فایل pdf غیر قابل ویرایش

قیمت25000تومان

خرید فایل word

قیمت35000تومان