چکیده

این پژوهش با هدف بررسی تفاوت و رابطه ی شاخص های فیزیولوژیک و التهابی پیشگوئی کننده ی بیماری های قلبی عروقی(Hs_CRP) ، در دانش آموزان دختر ِ  ورزشکار ،غیرورزشکار و چاق  15 تا 18 سال انجام شده است .جامعه ی آماری این پژوه، تمامی دانش آموزان دختر ورزشکار،غیر ورزشکار ،و چاق 15 تا 18 سال ، و نمونه ی آماری شامل 45  نفر دانش آموز دختر 15 تا 18 سال،پس از اخذ رضایت نامه کتبی از والدین بود که به صورت در دسترس و داوطلبانه و از بین دانش آموان دختر ورزشکار،غیر ورزشکار ،و چاق 15 تا 18 سال، دبیرستان های شهرِخفر جهرم (نمونه های چاق و غیرورزشکار) و شهر شیراز(دختران تکواندوکار نخبه) انتخاب شدند . میانگین سنی نمونه ها 14/1±51/16 سال بود .قد،وزن وBMI ،به ترتیب در سه گروه ورزشکار (79/3±162 سانتی متر ، 84/6±51 کیلوگرم  و 14/2±41/19 کیلوگرم بر متر مربع)، غیرورزشکار(06/3±162 سانتی متر، 41/4±63/59 کیلوگرم و 51/1±66/22 کیلوگرم بر متر مربع  )  و چاق(58/6± 157 سانتی متر ، 39/10±4/80 کیلوگرم و 83/2±47/32 کیلوگرم بر متر مربع) بود.اندازه گیری های آنتروپومتریک و فیزیولوژیک در ورزشگاه شهید خوشرو شهر خفر جهرم و ورزشگاه شهیددستغیب شیراز  انجام گرفت  . از تحلیل واریانس یک راهه ANOVA برای مقایسه ی مقادیر  Hs_CRP  بین سه گروه ورزشکار،غیرورزشکار و چاق وبرای بررسی تغییرات بین گروهی از آزمون تعقیبی شفه  (05/0 ≤P ) وازهمبستگی پیرسون و خط رگرسیون برای بررسی میزان همبستگی استفاده شد .تفاوت میزان Hs_CRP  دختران چاق با دختران ورزشکار و غیرورزشکار معنی دار بود (001/ ≤P) . بین Hs_CRP  با BMI ،درصد چربی ،اندازه ی دور کمر و نسبت دور کمر به دور باسن در گروه دختران چاق همبستگی مشاهده شد که قوی ترین همبستگی  بین میزان Hs_CRP و نسبت دور کمر به دور باسن بود (001/ ≤P). همبستگی بین میزان Hs_CRP و Vo2max ،  و سایر متغیر ها در سه گروه مشاهده نشد.با توجه به تفاوت معنی دار Hs_CRP در گروه دختران چاق با دختران ورزشکار و غیرورزشکار به دختران ووالدین آنها توصیه می شود که همواره با رعایت تغذیه مناسب،وزن خود را کنترل کنند.از آنجائی که رابطه ی معنی داری بین Hs_CRP و BMI ،درصد چربی ،دور کمر و WHR، در دختران چاق مشاهده شد ،لذا پیشنهاد می شود که دختران چاق با کنترل این متغیر ها ،از آسیب های احتمالی جلوگیری کنند .

واژه های کلیدی: آنتروپومتری ، چاقی ، hs_CRP ، آمادگی بدنی.  

فهرست مطالب

فصل اول : طرح مسئله

1-1 – مقدمه                                                                                                                                            2

1-2-بیان مسئله تحقیق                                                                                                                               3

3-ضرورت و اهمیت تحقیق 4

اهداف پژوهش 5

هدف کلی 5

1 -4-2- اهداف اختصاصی                                                                                                               5

محدودیت های تحقیق                                        6

– محدودیت های اعمال شده 6

محدودیت های غیر قابل کنترل 6

6-تعریف واژه ها و اصطلاحات 7

1-التهاب                                                                                                                          7

7                                                                                            hs_CRP  – 2-6- 1

1-6-3- شاخص توده ی بدنی                                                                                                         8

1-6- 4- آمادگی بدنی                                                                                        8

1-6-5-چاقی                                                                                                                                 9

فصل دوم : مروری بر ادبیات موضوع

2- 1-   مقدمه                                                                                                                                           11

2-2 –  مبانی نظری                                                                                                                                    11

2-2-1 – فاکتور های مرتبط با بیماری های قلبی عروقی                                                                            11

2-2-2- التهاب                                                                                                                                         12

2-2-2-1- فعل و انفعالات فاز حادوایجاد پروتئین های فاز حاد                                                                  13

2-2-3- شواهد مبنی بر ارتباط بین التهاب و بیماری های قلبی عروقی                                                          14

2-2-4-  فاکتور های التهابی                                                                                                                     15

2-2-4-1 – برخی از فاکتور های التهابی                                                                                                   15

2242hs_CRP  (حساس ترین شاخص التهابی )  و مزیت های تحقیقی آن                                      15

2-2-4-2-1 – روند ساخته شد   CRP                                               ا                                            17

2-2-4-2-2 -بررسی ارتباط بین CRP وفشار خون(مکانیزم بیولوژیک ارتباط CRPوفشار خون بالا)          17

2-2-4-2-3 – ارزش  تشخیصی  hs_ CRP                                             ا                                      18

2-2-4-2-4- غلظت های hs_CRP و ریسک بیماری های قلبی عروقی                                   18

2-2-4-2-5- محدودیت های تحلیلی hs_CRP                                       ا                                           19

2-2-5- چاقی و اضافه وزن                                                                                                       20

2-2-5-1- چاقی و اضافه وزن و فاکتور های خطرزا                                                                                 20

2-2-5-2 – چاقی کودکان                                                                                                                         20

226تاثیر آمادگی بدنی و فعالیت بدنی بر میزان فاکتور های التهابی                                                        21

2-3 – پیشینه ی پژوهش                                                                                                                             22

2-3-1- نتایج تحقیقات خارجی                                                                                                                  22

2-3-1-1 – رابطه ی شاخص های التهابی(hs_CRP) با شاخص های آنتروپومتریک و ترکیب بدنی  (وزن ،

شاخص توده ی بدن ، درصد چربی ، دور کمر ،دور کمر به دور با سن)                                                  23

2-3-1-1-1 – رابطه ی شاخص های التهابی(hs_CRP) با شاخص های آنتروپومتریک و ترکیب بدنی در

کودکان                                                                                                                                                   23

2-3-1-1-2 – رابطه ی شاخص های التهابی(hs_CRP) با شاخص های آنتروپومتریک و ترکیب بدنی  در

بزرگسالان                                                                                                                                               25

2-3-1-2- رابطه ی شاخص های التهابی(hs_CRP) با شاخص های فیزیولوژیک(ضربان قلب استراحت و

حداکثر ، فشار خون حداکثر وحداقل )                                                                                                      30

2313  رابطه ی شاخص های التهابی(hs_CRP) با آمادگی بدنی(Vo2max)       ا                                  30

23131 رابطه ی شاخص های التهابی(hs_CRP) با آمادگی بدنی(Vo2max) درکودکان                     30

2-3-1-3-2- رابطه ی شاخص های التهابی(hs_CRP) با آمادگی بدنی(Vo2max) دربزرگسالان                 31

2-3-1-4- تحقیقات مرتبط با رابطه ی شاخص های التهابی(hs_CRP) با تاثیر سبک زندگی ،تغذیه،کاهش وزن

و ورزش بر فاکتور های التهابی                                                                                                                  33                  

2-31 5 دیگر تحقیقات مرتبط با فاکتور های خطر زای قلبی عروقی                                                      36

2-3-2 -نتایج تحقیقات داخلی                                                                                                                 38

2-4 – جمع بندی                                                                                                                                     39

فصل سوم : روش تحقیق

1-3 – مقدمه                                                                                                                                           42

2-3 –  طرح تحقیق                                                                                                                                  42

2-3-1  جامعه آماری                                                                                                                      42

2 -3-2  نمونه ی آماری                                                                                                                 43

2-3-3 – روش نمونه گیری                                                                                                             43

3-3 –   متغیرهای تحقیق                                                                                                                        44

3-3- 1-  متغیر مستقل و متغیر ملاک                                                                                       44

 44                3-  3- 2 – متغیر وابسته و متغیر پیشبین
 44                3-3-3 –   متغیر کنترل
 44              3 -3-4 –  متغیر مداخله گر
 45 4-3 –  ابزار و وسائل جمع آوری اطلاعات
 45               4-3-1 –   آزمون ها
 45               4-3-2-   وسائل و تجهیزات
 46 5-3 –   روش جمع آوری اطلاعات
 47               5-3-1-   اندازه گیری های آنتروپومتریک
 47 5-3-2 –  اندازه گیری های فیزیولوژیک
 47               5-3-3-   خونگیری
 48 6-3 –  روش اجرای تحقیق
 48 7-3 –  روش های آماری مورد استفاده

فصل چهارم : تجزیه و تحلیل داده ها

 

4-1- مقدمه                                                                                                                                              51

4-2 – توصیف داده ها                                                                                                                              51

4-2-1 – مشخصات آزمودنی  ها                                                                                                    51

4-2-2- حداکثر اکسیژن مصرفی ، ضربان قلب استراحت وضربان قلب بیشینه  (عملکرد هوازی ) 52

4-2-3 – درصد چربی بدن، اندازه ی دور کمر ،دورباسن و نسبت دور کمر به دور باسن                              55

-2-4 – غلظت شاخص التهابی (hs_CRP) 58

– تحلیل داده ها 59

فرضیه اول 59

– فرضیه دوم 61

-فرضیه سوم 62

-فرضیه چهارم 64

فرضیه پنجم 66

4 -3-6-  فرضیه ششم                                                                                                                68

فرضیه هفتم                                                                                                              70

فرضیه هشتم 71

فرضیه نهم 72

4 -3-10 -فرضیه دهم                                                                                                                73

4-3-11- فرضیه یازدهم                                                                                                             74

4-4 -نتایج آمار استنباطی(آزمون فرضیه ها)                                                                                               74

فصل پنجم : نتیجه گیری ، بحث و پیشنهاد ها

5-1-  مقدمه                                                                                                                          78

5-2 – خلاصه ی کلی نتایج تحقیق                                                                                                           78

5-3 – بحث و نتیجه گیری                                                                                                                         80

5-3-1-  بررسی تفاوت فاکتور hs_CRP  در گروه دختران ورزشکار ، غیر ورزشکار و چاق                       80

5-3-2- بررسی رابطه ی hs_CRP و شاخص های آنتروپومتریک ،ترکیب بدنی و فیزیولوژیک  درگروه

دختران ورزشکار

5-3-3 – بررسی رابطه ی hs_CRP و شاخص های آنتروپومتریک، ترکیب بدنی و فیزیولوژیک درگروه

دختران غیر ورزشکار

5-3-4- بررسی رابطه ی hs_CRP و شاخص های آنتروپومتریک، ترکیب بدنی و فیزیولوژیک  درگروه

دختران چاق                                                                                                                            86

5-4-  نتیجه گیری                                                                                                                     88

5-پیشنهادات برگرفته از تحقیق 89

5-6- پیشنهاد به سایر محققین                                                                                                                    90

پیوست ها                                                                                                                                                 92

منابع و مĤخذ                                                                                                                                             98

فهرست جداول

جدول 4-1 توصیف آماری ویژگی های آزمودنی ها بر حسب میانگین  و انحراف معیار                               52

جدول 4-2  توصیف آماری حداکثر اکسیژن مصرفی ،ضربان قلب استراحت و بیشینه و فشار خون سیستولی و دیاستولی  در سه گروه ورزشکار ، غیر ورزشکار  و چاق بر حسب میانگین و انحراف معیار                          53

جدول 4-3  توصیف آماری  درصد چربی بدن ، اندازه ی دور کمر ، اندازه ی دور باسن و نسبت دور کمر به

دور باسن در سه گروه دختران ورزشکار ،غیر ورزشکار و چاق بر حسب  میانگین و انحراف معیار                56

جدول 4-4   توصیف آماری میزان شاخص های التهابی بر حسب میانگین وانحراف معیار                             58

جدول 4-5  نتایج تحلیل واریانس بر میزان mg/ml)   hs_CRP ) دختران ورزشکار ، غیرورزشکار و

چاقجدول 4-6 تحلیل تفاوت میانگین mg/ml )  hs_CRP) در سه گروه دختران ورزشکار  ، چاق و  غیر

ورزشکار(آزمون تعقیبی شفه)                                                                                                                    60

جدول 4-7  ضرایب همبستگی  پیرسون  برای تعیین رابطه ی   mg/ml ) hs_CRP)  و وزن (kg)  در سه

گروه

جدول 4-8  ضرایب همبستگی پیرسون  برای تعیین رابطه ی  mg/ml ) hs_CRP ) و kg/m ) BMI) درسه

گروه

جدول 4-9  ضرایب همبستگی پیرسون  برای تعیین رابطه ی mg/ml ) hs_CRP ) و درصد چربی

بدن(درصد)در سه گروه                                                                                                                            64

جدول 4-10 ضرایب  همبستگی  پیرسون  برای تعیین رابطه ی  mg/ml)  hs_CRP ) و اندازه ی دور

کمر(سانتی متر )در سه گروه                                                                                                                      66

جدول 4-11 ضرایب  همبستگی پیرسون  برای تعیین رابطه ی mg/ml)  hs_CRP ) و  نسبت دور کمر به دور

باسن در سه گروه                                                                                                                                      68

جدول 4-12 ضرایب همبستگی پیرسون  برای تعیین رابطه ی mg/ml) hs_CRP )  و حداکثر اکسیژن مصرفی

70                                                                                                                         در سه گروه (ml/kg/min)

جدول 4_13 ضرایب همبستگی پیرسون  برای تعیین رابطه ی mg/ml) hs_CRP )  و ضربان قلب استراحت

(b/min)در سه گروه

جدول 4_14 ضرایب همبستگی پیرسون  برای تعیین رابطه ی mg/ml)  hs_CRP ) و ضربان قلب بیشینه

(b/min)در سه گروه

جدول 4_15 ضرایب همبستگی پیرسون  برای تعیین رابطه ی mg/ml) hs_CRP )  و فشار خون دیاستولی(ml

Hg)در سه گروه                                                                                                                                        73

جدول 4_16 ضرایب همبستگی پیرسون  برای تعیین رابطه ی mg/ml) hs_CRP )  و فشار خون سیستولی(ml

Hg) در سه گروه                                                                                                                                       74

جدول 4_17 جدول نتایج آمار استنباطی                                                                                      74           

فهرست نمودار ها

عنوان                                                                                                                           صفحه   

نمودار 4-1  میزان حداکثر اکسیژن مصرفی در سه گروه                                                                              54

نمودار 4-2   تعداد ضربان قلب استراحت و بیشینه در دقیقه در سه گروه                                                       54

نمودار 4-3  فشار خون سیستولی و دیاستولی در سه گروه بر حسب میانگین و انحراف معیار

نمودار 4-4 نمودار میزان درصد چربی در سه گروهنمودار 4-5  نمودار اندازه ی دور کمر در سه گروه                                         57

نمودار 4-6  نمودار اندازه دور باسن در سه گروه                                                                                        57

نمودار 4-7   اندازه  دور کمر به دور باسن در سه گروه                                                                               58

نمودار 4- 8   نمودار میزان شاخص التهابی ِ  hs_CRP در سه گروه                                                           59

نمودار  4-9 نمودار خط رگرسیون رابطه یhs_CRP  و BMI  در گروه دختران چاق                                63

نمودار   4-10  نمودار خط رگرسیون رابطه یhs_CRP  و درصد چربی در گروه دختران چاق                    65

نمودار   4-11 نمودار خط رگرسیون رابطه یhs_CRP  و اندازه ی دور کمردر گروه دختران چاق              67

نمودار 4-12  نمودار خط رگرسیون رابطه ی hs_CRP و نسبت دور کمر به دور باسن  در گروه  دختران

چاق                                                                                                                                                          69            

فصل اول 

طرح پژوهش 

11–  مقدمه

امروزه چاقی به عنوان اپیدمی عمومی در جوامع به صورت فزاینده در حال افزایش است و به عنوان عاملی که نشانگر بیماری های قلبی عروقیست مطرح می باشد[4 ،3 ، 2 ،1] . افزایش شیوع چاقی در تمامی سنین مشاهده می شود[1] .دانش آموزان دوره ی متوسطه به دلیل تغییردر رژیم غذائی و افزایش تمایل به بی تحرکی و تغییرات در سبک زندگی ،مانند افراد در دیگر سنین شیوع چاقی دارند .   

بالا بودن  فاکتور های خطر زای ِ مربوط به  بیماری های قلبی عروقی در افراد با اضافه  وزن ، توسط  ارتباط نشانگر های خطرزای متعدد ،شامل فاکتور های سنتی تصلب شرائن در خون ، مقاومت انسولینی ، التهاب ، و اختلال در عملکرد اندوتلیال عروق، در این افراد قابل توضیح است [7 ،6 ،  5]  . 

hs_ CRP١ یکی از فاکتور های التهابی است که غلظت این فاکتور  می تواند بیانگر ریسک بیماری های قلب و عروق فرد در آینده باشد[9 ، 8 ] .

افراد دارای اضافه وزن حتی در مقاطع قبل از سنین مدرسه نیز فاکتور های موثر در ایجاد و روند  بیماری های قلبی عروقی ، مانندبالا بودن hs_CRP    1، را نشان می دهند [10] . ارتباطی قوی بین چاقی و میزان فاکتور های التهابی وجود دارد. CRP 2به نسبت دیگر فاکتور های التهابی برای پیشگوئی بیماری های قلب و عروق شاخص برتر است[11] .برخی از تحقیقات نشان دهنده ی وجود  ارتباط بین فعالیت ورزشی با سطوح CRP  در افراد می باشند[12]، و برخی دیگر تنها ارتباط بین شاخص های آنتروپومتریک شامل BMI3 ، اندازه ی دور کمر ، نسبت دور کمر به دور باسن با میزان فاکتور های خطرزای بیماری های قلبی عروقی  را مورد بررسی قرار داده است [ 13 ] .از آنجا که مطالعات اخیر نشانگر افزایش نقش التهاب در ریسک بیماری های قلبی عروقی است [18 ،17 ، 16 ،15 ، 14 ]  وافراد باسنین مختلف سطوح CRP متفاوتی دارند [19] ،بررسی میزان فاکتور های التهابی در افراد جوان  و ارتباط این فاکتور ها با شاخص های فیزیولوژیک ، شایان بررسی است .

1-2-  بیان مسئله

شیوع چاقی در کودکان و بزرگسالان در چند دهه اخیر افزایش یافته[2] که کاهش فعالیت بدنی [4،3] و افزایش کالری های دریافتی با چاقی ارتباط داشته است . این عوامل منجر به سبک زندگی غلط ،کاهش مصرف انرژی و داشتن آمادگی بدنی پائین تر در افراد چاق شده است . [4]

مطالعات حال حاضر بیان می دارد که فرآیند تصلب شرائن از کودکی شروع به پیشرفت می کند ،و در این مطالعات حالات آسیب زائی تصلب شرائین از جنبه ی التهابی مورد بررسی قرار گرفته است[20] . التهاب یکی از مکانیزم های شناخته شده در رابطه با پیشرفت پلاک تصلب شرائین، مقاومت انسولین، ایجاد بیماری های قلبی عروقی و دیابت نوع 2  است [23 ،22 ،21 ]، و مشخصا مکانیزم های التهابی  نقش مهمی در تمام مراحل تصلب شرائن دارد [24] .

CRP شاخص التهابی ای است که به نسبت دیگر فاکتور های التهابی برای پیشگوئی بیماری

های قلب و عروق شاخص برتر می باشد واخیرا به عنوان شاخصی مهم در بررسی خطر بیماری های قلبی عروقی مطرح است [14 ] ، تا جائی که مطالعات نشان می دهد  بالاتر بودن  hs_CRP  ریسک ابتلا به بیماری های قلبی عروقی را 5/1 تا 4 برابر افزایش می دهد [25] .

مطالعات گسترده ای نشان می دهدکه کودکان و بزرگسالان چاق دارای شیوع بیشتر فاکتور های خطر متابولیک، برای بیماری های قلبی عروقی ،دیابت نوع دو، و جدیدا بیماری کبد چرب می باشند [27، 26] .التهاب سیستمیک و مقاومت انسولینی در چاقی کودکان وجود دارد و ارتباط بین غلظت های hs_CRP با BMI در کودکان مانند بزرگسالان است [28]. مطالعات نشان می دهد که میزان بافت چربی بدن  و ابتلا به بیماری ها با مقادیر  CRP در ارتباط است [30 ، 29] و در مقایسه ی چاقی با فعالیت بدنی در پیشگوئی خطر بیماری های عروق کرونر در زنان،  بیشترین ریسک بین زنان با کمترین فعالیت بدنی و بیشترین نسبت دور کمر به دور باسن می باشد[31] .

مطالعات نشان می دهد فعالیت بدنی و شاخص توده ی بدن به صورت مستقل، میزان ریسک ابتلا به بیماری های عروق کرونر قلب را تغییر می دهد و  ریسک ابتلا به بیماری های قلبی عروقی که در ارتباط با توده ی بدن می باشد به صورت مشخصی به وسیله  افزایش در سطوح فعالیت بدنی کاهش می یابد[32 ] .درمطالعات انجام شده به منظور بررسی ارتباط hs_CRP   و حداکثر اکسیژن مصرفی مشخص شده که Vo2max فاکتوری حساس است که حالات التهابی را منعکس می کند و ممکن است از اثرات حفاظتی آمادگی قلبی عروقی در زنان دارای اضافه وزن ، در مقابل بیماری های قلبی عروقی حمایت کند[31 ] .

لذابا پی بردن به اهمیت نقش التهاب در ایجاد و پیشبرد بیماری های قلبی عروقی ،  پرسش هائی که این پژوهش  جهت یافتن پاسخ آن طراحی شده است  عبارتند از:

آیا غلظت فاکتور التهابی hs_CRP  در دختران ورزشکار ، غیرورزشکار و چاق متفاوت   است ؟

آیا ارتباطی بین  شاخص التهابی hs_CRP  با شاخص های آنتروپومتریک مانند؛ وزن ،BMI،درصد چربی ، اندازه ی دور کمر، اندازه ی دور کمر به دور باسن  ، در دختران ورزشکار ، غیرورزشکار و چاق وجود دارد ؟ و در صورت وجود رابطه ی کدام رابطه قوی تر است؟

آیا ارتباطی بین  شاخص التهابی hs_CRP  با شاخص های فیزیولوژیک مانند ؛ حداکثر اکسیژن مصرفی ،ضربان قلب استراحت، ضربان قلب حداکثر ، فشار خون حداکثر و فشار خون حداقل ، در دختران ورزشکار ،غیرورزشکار و چاق وجود دارد ؟ و در صورت وجود رابطه کدام رابطه قوی تر است؟

به طور کلی ، تحقیق فوق تلاش دارد تاثیر فعالیت بدنی 1 و آمادگی بدنی 2، شاخص های آنتروپومتریک (وزن، BMI،درصد چربی بدن، اندازه ی دور کمر، اندازه ی دور کمر به دور باسن ) و فیزیولوژیک (Vo2max، ضربان قلب استراحت و حداکثر ،فشار خون سیستولی ودیاستولی)را بر فاکتور التهابیِ hs_CRP در دختران 15 تا 18 ساله مورد بررسی قرار دهد.

1-3- ضرورت و اهمیت تحقیق

فاکتور های التهابی با دیابت ،چاقی و فشار خون بالا در ارتباط است [21،23 ] . دانستن نقش این شاخص ها برای جلوگیری و مدیریت بیماری های مزمن بسیار مهم می باشد . و از آنجا که مطالعات اخیر نشانگر افزایش نقش التهاب در ریسک بیماری های قلبی عروقی است.[ 18 ،17 ، 16 ،15 ، 14] و افراد باسنین مختلف سطوح CRP متفاوتی دارند [19 ]،بررسی میزان فاکتور های التهابی در افراد جوان  با شاخص های فیزیولوژیک متفاوت ، شایان بررسی است .

نتایج تحقیقات در مورد اثر شاخص های فیزیولوژیک و فعالیت بدنی بر شاخص های التهابی متناقض است .  برخی  تحقیقات بیان می دارد ،که  hs_CRP  ارتباط معکوسی با میزان آمادگی بدن دارد اما ارتباطی با فعالیت بدنی ندارد [33 ]. در برخی از تحقیقات  شاخص توده ی بدن ،نه فعالیت بدنی


مقطع : کارشناسی ارشد

دانلود بخشی از رابطه و تفاوت شاخص های فیزیولوژیکی و التهابی پیشگوئی کننده ی بیماری های قلبی عروقی (hs_CRP)،نمونه موردی دانش آموزان دختر ورزشکار، غیر ورزشکار و چاق 15 تا 18سال

قبل از خرید فایل می توانید با پشتبانی سایت مشورت کنید